近日，平度市深入开展医保网络综合监管智能平台建设，利用大数据制订规则对医疗费用进行事前、事中、事后全面审核，建立以美德信用为基础的新型监管机制，实现“防、管、治”全流程、立体化监控，提高行业治理能力和服务水平，相关工作经验在“中国医疗保险杂志”刊发。
创新构建以医疗集团化基金结算平台为基础的信息交互平台。平台借助国家医保动态标准库和平度市智慧医疗平台，搭建起定点机构、医保医师、医保护士等6个基础库，全面覆盖3类监控对象，与信用监管系统、人脸识别系统、定点零售药店视频监控系统等进行数据信息交互。通过综合监管平台各个系统严监管、强震慑，尤其是人脸识别系统运行后，平度市1家住院定点医院申请终止医保业务，5家社区门诊申请终止医保业务，清理了40余名挂证医师。住院机构的无序扩张得到了有效遏制，其中1家住院定点医院级别由三级降低为二级，4家住院机构共减少床位数220余张，初步形成了机构不能违规、医师不敢违规、病人不愿违规的行业氛围，推动了医药服务市场的规范、公平、有序、良性竞争发展。
创新构建以信息化规范化为基础的新型信用监管机制。为营造医保信用主体诚实守信的良好社会氛围，出台了《平度市医疗保障信用信息管理办法（试行）》《平度市医疗保障定点医药机构信用评价实施细则（试行）》等操作性文件，实现了信用管理有据可依。投资近100万元新建“平度市医保综合监管信息平台”，实现医保信用管理信息化、数字化、智能化。
通过定点医药机构信用制度体系建设，把违规的机构、人员列入黑名单进行惩戒，有效发挥了信用手段在基金管理方面的软作用和硬实力。2021年，平度市对评定为D级的三家定点医药机构解除协议，2022年，对13家C级和D级定点医药机构进行了约谈，通过“激励＋惩戒”强化信用结果的实际运用，在定点机构营造了“诚信无价、守信有价”的良好风尚。
创新构建以大数据智能化为支撑的闭环监管系统。实现对充分利用人脸识别信息技术、大数据分析、影像监控等手段，构建医保智能监控系统和人脸识别系统，精准靶向监管基金管理运行风险。医保智能监控系统分别从知识库体系建设、监控手段、医保数据分析等方面，已全面连接全市99家定点医疗机构，上千余个医生工作站，与HIS系统实现100％无缝对接，对发生的所有医疗费用进行事前提醒、事中监控、事后审核。
在此基础上，对医保人脸识别系统进行扩容升级，形成了全领域、全链条、全对象完整闭环管理。同时，把获取的认证数据和医保医师执业备案信息挂钩，和定点机构资质管理挂钩。今年以来，平度市已通过青岛智能监控系统审核疑似违规数据1．5万余条，追回违规基金47．38万元；通过人脸识别系统大数据应用比对，发现47家机构存在医保医师3个月未刷脸认证问题，14家住院定点机构医护人员和床位数量配比达不到标准，6家社区定点医疗机构达不到机构定点准入标准。
创新构建以智能监控协议管理为抓手的第一道防线。在青岛市局大服务协议基础上，对有关智能监控、人脸识别方面的协议内容进一步细化，增强了可操作性。今年，平度市医保经办机构与99家医疗机构和9家双通道药店签订了《平度市定点医药机构医保智能监控系统补充协议》，对智能监控系统应用情况进行月度通报和处理，根据协议约谈了47家定点医疗机构法人代表，从源头减少违规费用发生，防范化解基金风险。
